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• 1、最新病历复印委托书模板
• 2、病历委托书

最新病历复印委托书模板 (一)

优质回答复印病历授权委托书模板一

医院：

本人 (身份证号码 )于__年_月_日—— __年_月__日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托 （身份证号码 ： )全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

患者签字： (手印)

受托人签字 (手印)

日期： 年__月__日

复印病历授权委托书模板二

委托人：

身份证号码：

受委托人：

身份证号码：

委托代办事项权限：代理复印自( _年_月__日至 _年_月__日)在 科住院治疗的病历。

复印用途： 1、伤残鉴定 2、 医疗保险报销 3、 再治疗 4、 司法用途 5、 其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至年_月__日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： (签字手印)

受委托人签名： (签字手印)

日期：年__月__日

复印病历授权委托书模板三

委托人姓名：

身份证号码：

受托人姓名：

身份证号码：

委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到 医院办理(复印)病历资料手续，特委托 （先生/女士）代理复印（住院号 ： ）_年_月__日至_年_月__日期间住院病历。用作：伤残鉴定、医疗保险报销、就医、司法用途、其他： 。

受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。

委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。

委托人签名：

受托人签名：

日期： 年__月__日

复印病历授权委托书模板四

委托人（患者本人）：_

受托人：

本人于_年_月__日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）

受托人签名： （手印）

日期： 年__月__日

病历委托书 (二)

优质回答委托书是被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在当今社会生活中，委托书应用范围愈来愈广泛，那么你有了解过委托书吗？下面是我为大家收集的病历委托书，欢迎阅读与收藏。

病历委托书1

新乡县中心医院：

因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：

年 月 日

科室负责人或管床医生意见 ：

科室负责人或管床医生签名：

年 月 日

病历委托书2

委托人（患者本人）：

性别：

年龄：

有效证件号码：

住址：

受托人：

性别

年龄：

联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由

作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）

年月日

受托人签名：（手印）

年月日

病历委托书3

委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

病历委托书4

委托人姓名：

身份证号码：

受委托人姓名：

与委托人关系：

身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）

受委托人签名：（签字手印）

年月日

病历委托书5

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别 年龄 联系电话：

有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于本人郑重委托由作为我的

代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印）年 月 日

受托人签名：（手印）年 月 日

病历委托书6

××医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年 月 日

病历委托书7

委托人(患者本人) ：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：

受托人：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：

与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日

患者签名：(手印) 年 月 日

受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书8

委托人（患者本人） ：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历委托书9

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印）

受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书10

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系电话：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印） 年 月 日

人天天都会学到一点东西，往往所学到的是发现昨日学到的是错的。从上文的内容，我们可以清楚地了解到病历复印。如需更深入了解，可以看看酷斯法的其他内容。

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